Vad händer med väljarnas missnöje när politiker faktiskt lyckas göra saker bättre?

Det här är ett gästinlägg av Björn Rönnerstrand och Maria Oskarson, verksamma vid SOM-institutet och Statsvetenskapliga institutionen, Göteborgs universitet.

***

Välfärdsstatens kärnområden är medelpunkt för den svenska politiska debatten. I VALU-undersökningen i samband med valet 2018 placerade väljarna sjukvården, skola och utbildning samt social välfärd i topp bland valets viktigaste frågor.

De politiska kontroverserna är många, inte minst kring ”ettan” i undersökningen, sjukvården. Å ena sidan indikerar forskning att den svenska sjukvårdens medicinska kvalité kvalar in bland de bästa i världen. Å andra sidan brottas svensk hälso- och sjukvård med långa väntetider och bristande tillgänglighet och, inte minst, ständigt ökande förväntningar från brukare och allmänhet. Precis som för många andra universella sjukvårdssystem är just tillgänglighet akilleshälen.

Bristande tillgänglighet är långt ifrån ett nytt problem. I ljuset av den pågående debatten om vårdköer finns det anledning att vända blickarna mot de tidigare försök som gjorts med att korta vårdköerna i Sverige. Just detta har vi faktiskt gjort i en nyligen publicerad artikel i Policy Studies Journal. Den kastar ljus inte bara på problem inom svensk sjukvård, utan också på en grundfråga inom teorier om den representativa demokratin – vad händer med väljarnas missnöje när politiker faktiskt lyckas göra saker bättre?

Detta är en fundamental fråga för den demokratin, för om förbättringar ständigt går obemärkt förbi faller hela tanken med ansvarsutkrävande och responsiv demokrati. Paradoxalt nog finns det ganska lite forskning om just hur medborgare responderar på konkreta kvalitetsförbättringar som kommit till stånd genom specifika politiska beslut.

I artikeln studerar vi återkopplingseffekterna av en reform för att minska väntetiderna i vården som lanserades 2005, den så kallade vårdgarantin. Vad som är intressant med denna reform är att den, i motsats till de flesta försök att korta vårdköer, faktiskt föll väl ut i vissa regioner och landsting i Sverige. Inom loppet av några månader lyckads Västra Götalandsregionen kapa väntetiderna till den specialiserade vården med hälften. En förklaring som lyfts fram till denna regionala succé var att det kopplat till den nya lagen fogades extra resurser.

Påverkade då denna mycket konkreta förbättring av tillgängligheten till specialistsjukvård hur medborgarna utvärderade sjukvårdens kvalité? Och i så fall, bland vilka grupper kunde en förändring märkas? Som en lycklig slump finns det i de regionala SOM-undersökningarna data över tid på hur medborgarna i Västra Götaland utvärderar sjukhusvården i regionen. Detta innebär att man inte bara följa utvecklingen över tid utan också göra jämförelser mellan grupper. Det senare är värdefullt, inte minst för att kunna kasta ljus på en annan fråga som diskuteras flitigt inom ramen för forskning om återkopplingseffekter i demokratin. Denna gör gällande att i den mån det alls finns effekter av policyförändringar på människors uppfattningar och bedömningar så återfinns dessa främst bland de personer som är närmast berörda. Även detta kunde vi testa genom i de västsvenska SOM-undersökningarna då vi jämförde hur nöjd man var med sjukvården år 2006 (innan vårdgarantin) med bedömningarna under de närmast därpå följande åren de vårdköerna faktiskt minskat markant.

Resultaten kan sammanfattas enkelt. Minskningen av väntetiderna resulterade i en väsentlig ökning av ”sjukvårdsnöjdheten.” Ökningen var emellertid inte mer uttalad bland grupper med högre närhet, så som de som själva vårdats på sjukhus eller hade svag hälsa. Tvärtom indikerar resultaten att ökningen av nöjdheten med sjukhusvården faktiskt var starkare bland dem som redan hade god hälsa. Möjligen kan detta vara kopplat till vad man kan benämna utträngningseffekter. Rätten till konsultation inom den specialiserade vården är satt till 90 dagar, och det är denna gräns som följs upp i statistiken. Detta skulle kunna innebära att den som redan är allvarligt sjuk, och redan är ”inne i systemet”, ges lägre prioritet. Om så är fallet kan dock vår studie inte ge svar på.

Sammantaget är resultaten från studien egentligen ganska goda ”nyheter” för den representativa demokratin. När politiker lyckas göra bra saker får det konsekvenser för hur medborgarna utvärderar t.ex. den offentliga sektorns kvalité. Men det är kanske en klen tröst för politiker som idag ansvarar för svensk sjukvård, med kvarstående och kanske till och med ökande problem med väntetider.